Первое, с чего хотелось бы начать, - это понимание сути проблемы и нуждаемости в лечении. ВНЧС и окружающие его структуры (зубы, кости черепа, связки и мышцы) структурно и функционально связаны не только между собой, но и с общей постуральной скелетно-мышечной, нейро-гуморальной, психосоматической системами. Причем эта взаимосвязь очень сложная и многогранная. Так нарушения ВНЧС сами по себе не только ухудшают общее качество жизни, но и значительно усиливают краниовертебральные сколиозы, нейро-гормональные, вегето-сосудистые и психосоматические нарушения. Являются прямой и косвенной причиной возникновения мио-фасциальных болевых синдромов, гормональных расстройств, сосудистых нарушений в гемо- и ликворо-динамики головного мозга. Опосредованно и напрямую через блокаду иннервации по черепным нервам влияют на функции других органов и систем. Так, например, выраженно смещенное дистальное положение нижней челюсти в суставе у детей и подростков может быть причиной выраженного агрессивного течения вегето-сосудистой дистонии и нормализация положения нижней челюсти на каппе через мио-релаксацию и нормализацию динамики черепных костей дает практически сразу ощутимый лечебный эффект, который невозможно достичь одними медикаментозными средствами. Проверено, что нормализация прикуса и соотношения структур в ВНЧС хорошо помогает остеопатическому лечению и закрепляет его результаты. И гнатологическое лечение не может быть обособленным. Оно должно быть комплексным. Невозможно достичь хороших результатов одной каппой и даже идеально проведенной сплинт-терапией. Если в системе мышц и скелета произошел структурно-функциональный перекос, патологически измененные «укороченные» мышцы и смещенные кости в сочленениях будут продолжать «тянуть челюсть» в прежнюю позицию и в конце концов приведут к рецидиву. Поэтому и имеется в виду что в лечении мышечно-суставной дисфункции должен быть междисциплинарный подход. Степень выраженности проблем у всех разная. И по мере выраженного отягощения процесса приходится привлекать к лечению специалистов челюстно-лицевой и нейро хирургии. Но по крайней мере всегда и у всех гнатологическое и остеопатическое лечение необходимо закреплять ортодонтическим лечением неправильного прикуса и ортопедическим восстановлением разрушенных и утраченных зубов. Конечной целью всегда является восстановление постоянного прикуса в структурно-функциональной гармонии.
В последующем освещении проблемы мы обязательно затронем причины ее развития, стадийность процессов. Обсудим и поймем как степень выраженности процесса влияет на систему организма в целом. Вместе поймем какие методики лечения оптимальны и результативны в различных, но в то же время системно выявленных типичных ситуациях. Я глубоко убежден, что пациент не может быть информационно по своей или не своей воле отчужден от понимания всего процесса. По моему опыту лечение лучше протекает и успешнее заканчивается у мотивированных пациентов, понимающих и активно участвующих в процессе лечения и строго соблюдающих весь регламент и все рекомендации врача. Хорошо осведомленные пациенты меньше подвержены риску «врачебной ошибки» при лечении.
Рассмотрим немного этиологию процесса. Позже, рассматривая каждую форму ДВНЧС (дисфункции ВНЧС), мы обозначим причинно-следственные связи более конкретно. А пока отмечу, что по моему опыту и наблюдениям, признаки сложных форм ДВНЧС начинают проявляться уже в детском возрасте. Дистальная позиция нижней челюсти, «узкий» тип роста головы и костей лицевого скелета, первичные бессимптомные девиации (зигзагообразные траектории) движений нижней челюсти при открывании рта. Все эти симптомы у детей в возрасте 4-6 лет, при отсутствии лечения и недостаточном физическом развитии ребенка, позже могут привести к большим проблемам и уже через несколько лет жестко проявиться уже в подростковом возрасте. Очень часто, если почти не всегда первично проблема формируется из-за нарушений, возникших во время беременности и особенно при рождении ребенка. Эти механизмы очень не простые, но более менее понятно они описаны в книге «Краниальная остеопатия в педиатрии»Р. Солано. Поэтому правильную диагностику и лечение нужно проводить как можно раньше. Понятно, что лечение детей и взрослых различно по тактике и методикам. Но важно, что у детей в большинстве случаев еще нет серьезных патологических изменений в анатомических структурах. Нет серьезного нарушения функции. И самое главное, всегда существует возможность за счет резерва биологического роста, «правильно моделировать» основные костные структуры лицевого черепа и достаточно легко восстанавливать нарушенные функции.Помните, что вся ответственность за жизнь, здоровье и качественное развитие ребенка в будущем, лежит на родителях.
Теперь один немаловажный аспект. Поговорим о мотивации к лечению. Как происходит рождение проблемы? Большинство пациентов при первичном приеме не могут не то, что полностью связно объяснить свою проблему, но даже изложить полностью свои все жалобы не могут. Потому что проблема ДВНЧС имеет как большинство заболеваний периоды обострений и периоды ремиссий. И когда пациенту выкладывается сразу план лечения без объемного разъяснения и глобального понимания сути на большую сумму, пациент как правило отказывается от сложного и дорогого лечения. Попьет какой-нибудь НПВС, помажет мазями, послушает релаксирующую музыку и скажет «да и так сойдет, переживем…», или «Ну щелкает сустав, буду поменьше рот открывать». Так-то оно так, но потом в один прекрасный момент в основном утром после трудного дня и ночи со стрессами как правило происходит болезненный хруст в суставе, пропадает привычный щелчок в суставе, но рот перестает открываться. И попытка открыть его вызывает резкую нестерпимую боль. Дискомфорт очень быстро нарастает, тянут уже не только все жевательные мышцы на этой стороне, но и мышцы шеи и спины. Боль уже не купируется таблетками НПВС и надо срочно бежать к врачу. А на приеме у врача после осмотра и анализов выявляется, что суставной диск уже вправить и зафиксировать в правильном положении невозможно. Все консервативное лечение приобретает симптоматический характер. А относительно идеальное восстановление в суставе возможно только хирургическим путем через артроскопию ВНЧС. Позже мы детально с примерами рассмотрим эту ситуацию. А пока общая информация об этом, должна привести пациента к правильному решению тогда, когда проблему еще можно решить терапевтически, без дорогих и дополнительно травмирующих манипуляций. Кстати, как только вы закончите читать статью вернитесь и прочитайте этот абзац еще раз. И станет понятно, как растет, описанный ниже индекс. Как после ухудшения качества функции растет количество и выраженность болевых реакций.
Очень часто бывает так, что врач-стоматолог, чаще ортопед или ортодонт направляет своих пациентов к гнатологу, особенно не разъясняя подробностей. И на консультации выявляется по личным жалобам, что помощь то им по их самочувствию особенно не нужна. Просто опытный врач знает, что перестройка прикуса при проблемах ВНЧС, особенно у ортодонта, может вызвать серьезные проблемы после проведенного лечения. И может потом возникнуть разбирательство «Кто виноват?». На самом деле есть достаточно простой тест, чтобы определить не только вид проблемы, но и степень ее выраженности самостоятельно дома и совершенно бесплатно. Нужно только постараться ответить на вопросы самому себе максимально объективно. Этот тест был разработан профессором Рудольфом Славичеком. За более чем 10 лет его использования я лично убедился, что если его правильно провести, то его результаты вполне объективно отражают всю картину в целом. Тест отражает не только нарушение всех функций «жевательного органа» в совокупности, но и показывает степень выраженности неврологической составляющей проблемы, степени компенсации за счет резервных защитных систем и механизмов человека. Это действительно не сложно, и даже у обычного человека займет не более 30 минут.
В тесте всего 10 вопросов, на которые пациент отвечает баллами от 0 до 3. Градация такая:
- Проблемы по данному вопросу не было и нет – 0 баллов
- Проблема была раньше или сейчас возникает периодически (не постоянно) – 1 балл.
- Проблема по конкретному вопросу существует постоянно, но я уже к ней привык и могу ее терпеть и с ней жить – 2 балла.
- Проблема существует постоянно, но терпеть ее уже невозможно, она приносит уже слишком сильный дискомфорт – 3 балла.
Итак, 1 вопрос. Испытываете ли Вы дискомфорт и боли при пережевывании жесткой вязкой пищи? Это не сильно прожаренное мясо говядины, например или орехи (миндаль), твердые фрукты и овощи в сыром виде. Дело в том, что все люди без исключения даже при безболезненных видах ДВНЧС испытывают если не боль, то дискомфорт при длительном жевании и особенно жевании жесткой пищи и стараются ее избегать. Это точный факт.
2 вопрос. Его лучше проводить с кем-то еще рядом, кто сможет послушать и оценить Вашу дикцию. Нужно с максимально возможной хорошей артикуляцией посчитать вслух, например от 90 в обратном направлении. Обратный числовой отсчет нейро-психологически не позволит Вам торопиться и Вы будете стараться произносить каждый звук как можно лучше. Оценить этот вопрос Вы должны вместе. Разъяснения здесь такие. Произношение четкое свистящих и шипящих звуков возможно только, если нижние и верхние резцы соотносятся в этот момент стык в стык с минимальными щелями. Если же передние зубы стоят неправильно, прикус искривлен или нижние зубы при произношении не доходят до режущего края верхних, что очень часто происходит при гипомобильности в ВНЧС при дисфункциях, произношения этих звуков четкими не будут. Это тоже факт. Функция речи одна из главных функций жевательной системы, и должна быть максимально объективно оценена.
3 вопрос. На сколько удобен Вам прикус в статике и динамике. Надо в положении ровно стоя или вертикально сидя после разминки жевательных мышц можно с закрытыми глазами при максимально возможно расслаблении закрыть рот. Бывает часто, что при закрывании рта сначала смыкается какой-то один зуб и потом, чтобы сомкнулись все зубы, нижняя челюсть немного смещается. Когда смещение не большое, большинство людей не придают этому значение, но при выраженном смещении появляется серьезный дискомфорт. В динамике оценивается так: из сомкнутого положения надо сдвинуть челюсть без усилий вправо, влево и вперед. В идеале выдвижение в сторону должно происходить по клыкам, вперед по клыкам и резцам. Задние зубы должны сразу размыкаться. Так вот могут быть сильно мешающие так называемые эксценрические контакты на боковых зубах. Нарушения окклюзии являются одной из важнейших причин возникновения ДВНЧС.
4 вопрос. Отмечаете ли вы выраженную чувствительность зубов на раздражители? Такие как холодная вода, зубная щетка, кислая пища, лимон например. При ДВНЧС очень часто происходит функциональная перегрузка отдельных зубов. И из-за этого возникают рецессия (убыль) десны, пришеечные эрозии зубов, а также избыточная подвижность зубов из-за чрезмерной травматической нагрузки. И как следствие почти всегда присутствует болевая чувствительность в той или иной степени. Это все надо выяснить и так же оценить по 3-х бальной шкале.
5 вопрос. Отмечаете ли Вы боли и дискомфорт, спазмы при максимально широком открывании рта? И на какую величину открывается рот? Это можно измерить линейкой расстояние между режущими краями резцов при максимально открытом рте. В норме рот открывается на 4,5-5,5 см. Меньшая 4 мм амплитуда говорит о гипомобильности, больше 6 мм. о гипермобильности ВНЧС. И то и другое не есть хорошо. Позже механизмы процессов обсудим обязательно. Пока лишь зафиксируем жалобы или отсутствие таковых.
6 вопрос. Отмечаете ли Вы шумы, хруст или щелчки в височно-нижнечелюстных суставах при открывании рта или движении нижней челюсти в стороны и вперед? Пожалуйста, не спеша взвешенно оцените эти шумы, если они есть.
7 вопрос. Испытываете ли Вы болезненность в области ВНЧС или рядом с ним, особенно часто в области глубокой части собственно жевательной мышцы бывает уплотнение и резкая болезненность даже при легкой пальпации. Оцените конкретно эту боль, если она имеется.
8 вопрос. Отмечаете ли Вы общие головные боли в лобной, височной, затылочной части? Очень часто ДВНЧС через ряд сложных нейро-двигательных механизмов, особенно у молодых людей и подростков способствует развитию внутричерепной гипертензии из-за недостаточного именно оттока венозной крови из головы и блокаду оттока ликвора в спинномозговой канал. В петрозном синусе средней черепной ямки происходит отек из-за переизбытка венозной крови, который может сдавливать черепные нервы и провоцировать в последующем очень неприятные и опасные ситуации. Поэтому оценивать общую головную боль при диагностике ДВНЧС абсолютно необходимо.
9 вопрос. Отмечаете ли Вы спазмы или состояние скованности мышц шеи. В основном мышцы задней и боковой поверхности шеи очень часто при длительно существующей дисфункции теряют свой нормальный тонус и эластичность. И пациенты часто отмечают этот симптом. Бывают спазмы в гортани, но в основном в мышцах, соединяющих через подъязычную кость нижнюю челюсть с лопаточным комплексом. И при повороте головы могут тянуть плечо или лопатку. Не спешите с выводом, постарайтесь взвешенно все оценить.
10 вопрос. Имеются ли у Вас и беспокоят ли проблемы с общей осанкой. Это общая сутулость, выраженные лордозы и кифозы позвоночника, стрейны (смещения позвонков), разница в длине ног. По очень широким наблюдениям ДВНЧС всегда связаны большим кол-вом причинно-следственных связей с нарушениями осанки. И могут иметь первично нисходящий или восходящий генез. Также, не спеша оцените этот вопрос по 3-х бальной шкале.
После того, как Вы ответили на эти вопросы, сложите полученные баллы. Градация производится следующим образом:
- от 0 до 5 человек абсолютно здоров и в медицинской гнатологической помощи точно не нуждается.
- от 5 до 10 проблема есть, но определяется хорошая устойчивая компенсация защитных механизмов организма. Выбор, проводить ли лечение, остается за пациентом и этот выбор чисто аналитический и направлен на то, чтобы не допустить ухудшения ситуации. ЛФК, лечебный массаж желательны. Стоматологическое лечение симптоматическое как правило.
- от 10 до 15 проблема есть, и она субкомпесированна, т.е. переход в декомпенсированную фазу без лечения обязательно произойдет. Поэтому гнатологическое обследование и лечение очень желательно. Желательно стоматологическое лечение с реставрацией разрушенных зубов. ЛФК, лечебный массаж обязательны.
- от 15 до 20 ситуация декомпенсированная. Это значит, что защитных сил своего организма уже точно недостаточно, чтобы справиться с недугом. Уже есть определенная неврологическая симптоматика, усталость, раздражительность. Есть признаки появления в ближайшем будущем такого грозного осложнения, как Мио-фасциальный болевой синдром. Лечение точно показано и причем обязательно комплексное поэтапное лечение.
- от 20 до 30 ситуация крайне декомпенсированная, в буквальном смысле терминальная. За много лет работы я ее отмечал скажем не так-то и часто. И почти всегда она была сопряжена уже с серьезными нейро-сосудистыми заболеваниями. Это и тригеминальная невралгия истинная, и прединсультные состояния. Лечение сложное комплексное, в том числе у нейро хирурга становится вопросом жизни. В первую очередь все диагностические и лечебные манипуляции строго согласуются с клиническими данными по жизненным показаниям. В первую очередь необходимо любым образом снять выраженный мио-фасциальный болевой синдром, в том числе и медикаментозно.
Далее на консультации выявляются все клинические проявления проблемы. Производится развернутый мышечный осмотр с составлением специальной карты, по диагностическим моделям и во рту определяются нарушения окклюзии в статике и в динамике. Проводится тест надепрограммацию позиции нижней челюсти с выявлением супер контактов в центрической и эксцентрической окклюзии. А также тест на четкость вправления суставного диска и выраженность амплитуды протрузионного выдвижения челюсти при вправлении (репозиции). Определяются дополнительные исследования МРТ ВНЧС (основной метод диагностики нарушений в ВНЧС), КТ головы, ТРГ головы в прямой и боковой проекции, компьютерная аксиография. Развернутый гнатологический анализ с артикуляционным анализом, чтобы оценить положение нижней челюсти в точных значениях и по ним определить направление и степень выраженности избыточной компрессии, которая разрушает структуры сустава. Возможно провести виртуальное планирование гнатологического, ортодонтического и ортопедического лечения в различных 3Д дизайнерских программах. В ряде случаев, например при приступах ВСД полезно сделать ультразвуковое сканирование сосудов головы и шеи. Так вот выраженное ухудшение оттока крови по яремной вене свидетельствует о явном присутствии ДВНЧС.
Все собранные подробные данные очень даже хорошо сопоставляются с вышеописанной системой опроса в виде теста и индекса. И после первичной релаксации мичиганской каппой с декомпрессией ВНЧС значения индекса всегда уменьшаются. Это значит, что проблема уже переходит из состояния нетерпимо болезненной в состояние более-менее терпимого дискомфорта. С этого все начинается.
В следующей статье мы рассмотрим формы и виды ДВНЧС в визуальном представлении, механизмы их возникновения, их взаимосвязь с клинической выраженностью проблемы. Узнаем, какие варианты лечения существуют и наиболее результативны.
Автор: Денисенко Борис Борисович
